Диагностика слуха может проводиться с использованием как объективных методов, так и субъективных.
Самым распространенным методом субъективной диагностики является тональная пороговая аудиограмма.
Это одна из составных частей полного аудиологического обследования для определения состояния слуха. Она очень важна для определения направления дальнейших обследований, при постановке диагноза заболевания, для назначения курса лечения, оценки его эффективности и результатов, при подборе слухового аппарата и т.д. Поэтому, достоверность результатов тональной аудиометрии — один из ключевых факторов правильности определения дальнейших действий с пациентом.
Точность аудиограммы зависит от ряда факторов, в основном их три — аудиометр, пациент и специалист – сурдолог/аудиолог.
Аудиометр — это прибор, основным требованием к которому является его калибровка, т.е. тестовые сигналы должны иметь строго определенные уровни громкости.
Пороговая аудиометрия – субъективный метод исследования, поэтому из-за неопытности или излишнего усердия пациента возможны ошибки в аудиометрических обследованиях. Врач, с одной стороны, должен суметь оценить проблемы, которые имеет пациент, помочь ему разобраться в своих ощущениях, объяснить ошибки, понять трудности и дать ему указания, как справиться с ними, а с другой — должен держать под контролем аудиометр, пациента и всю процедуру обследования.
Следовательно, классическая тональная аудиометрия имеет свои ограничения на возраст пациента и его адекватное восприятие процедуры снятия аудиограммы, поэтому у детей 3-5-ти лет, а также у пациентов, которые имеют проблемы с восприятием, получить достоверные данные очень и очень трудно.
В среднем, для проведения аудиометрии взрослого человека требуется около 30 минут.
Пациент получает график , который отражает пороги воздушной и костной проводимости звуков в разрезе частот, а также результаты дополнительных тестов слуха. Люди с выявленным снижением слуха должны обследоваться не реже 1 раза в год.
Речевая аудиометрия является основным методом определения состояния слуха до и после протезирования и оценки качества слухопротезирования. Она дополняет пороговую аудиограмму и позволяет более точно подобрать и настроить слуховой аппарат с целью достижения максимально возможной разборчивости речи. В ходе обследования пациент проходит серию речевых тестов разного уровня сложности, повторяя слова, воспроизводимые компьютером. Сначала тесты проводятся без слухового аппарата, а затем в слуховом аппарате. Врач отмечает правильно повторенные слова. В конце теста вычисляется процент правильно понятых пациентом слов при заданном уровне звукового давления. Этот процент характеризует распознавание речи пациентом в слуховом аппарате и без него.
Особенностью речевой аудиометрии является то, что в отличие от других методов обследования она позволяет не только врачу, но и самциенту объективно оценить состояние собственного слуха и эффективность слухового аппарата.
Для детей предусмотрена отдельная серия речевых тестов. Это обусловлено их ограниченным словарным запасом. В каждом тесте используются типовые слова для конкретной возрастной группы.
В нашем центре этот метод диагностики слуха является неотъемлемой частью аудиометрического обследования.
Объективные методы диагностики слуха с использованием специального оборудования.
В настоящее время доступна объективная автоматическая процедура аудиометрии ASSR (КСВП). Исследование ASSR (КСВП) можно интерпретировать как электрофизиологический ответ мозга на быстрые слуховые стимулы. Цель ASSR состоит в том, чтобы создать предполагаемую аудиограмму, по которой можно ответить на вопросы относительно состояния слуха, потери слуха и о путях реабилитации слуховой функции.
Система регистрации ASSR (КСВП) позволяет получать статистически действительные аудиограммы для новорожденных и детей первых лет жизни, а также для пациентов, которые не способны или не склонны участвовать в традиционных аудиометрических тестах. Алгоритм работы ASSR основывается на статистических данных регистрации, чтобы определить, доходит ли тестовый сигнал до мозга, и, если да, то какой порог слуха имеется.
Пожалуй, единственное ограничение при проведении ASSR – желательно, чтобы пациент спал во время процедуры регистрации. На голову пациента наклеиваются электроды, к которым присоединяется компьютерная система для регистрации откликов головного мозга. Тестовый сигнал подается в ухо через наушники – внутриушные или головные. Регистрация данных происходит одновременно для 2-х ушей по 4-м частотам для каждого уха.
В настоящее время в качестве скринингового метода для выявления нарушений слуха у детей первых лет жизни широко применяется регистрация отоакустической эмиссии – либо вызванной задержанной отоакустической эмиссии (ТЕ ОАЭ), либо ОАЭ на частоте продукта искажения (DP).
Необходимость аудиологического скрининга продиктована поздней обращаемостью родителей детей со сниженным слухом за медицинской и педагогической помощью, что затрудняет проведение реабилитации и задерживает своевременную адаптацию таких детей в обществе. Кроме того, многие из слабослышащих детей имеют психоневрологические проблемы и их обследование возможно только при применении объективных, коротких по времени методов диагностики.
DP ОАЭ не только позволяет выявить детей с подозрением на сенсоневральную тугоухость, но и оценить функциональное состояние внутреннего уха в условиях ишемии головного мозга различной степени. В то же время эмиссия ТЕ сильно зависит от состояния среднего уха и состояния барабанной перепонки, что нередко приводит к ложноположительным результатам, составляющим более 5%, что неоправданно увеличивает время регистрации эмиссии. К тому же регистрация эмиссии ТЕ, источником которой являются наружные волосковые клетки улитки, не обеспечивает выявления ретрокохлеарной патологии.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов ствола мозга позволяет оценить состояние слухового прохода проводящего пути от улитки до коры головного мозга. Процесс записи СВП требует продолжительного времени, так как данные записываются на одной частоте и на какой-либо одной интенсивности тестового сигнала.
Регистрация данных по методу ASSR и СВП имеют важные различия.
Алгоритм ASSR использует амплитуды и фазы стимула в спектральной области, а также повторяемые звуковые стимулы, которые имеют высокую частоту повторений, тогда как алгоритм регистрации СВП использует щелчки, либо короткие тоновые посылки с относительно низкой частотой повторения.
Интерпретация результатов регистрации СВП чаще всего зависит от врача, который рассматривает формы волны и субъективно решает, присутствует ли ответ или нет. Определение ответа становится все более и более трудным при приближении к истинному порогу, однако этот ответ (или его отсутствие) и является целью исследования. ASSR использует более сложный, но объективный, основанный на статистике, математический алгоритм обнаружения порогов слуха.
Другой вид объективного исследования среднего уха – импедансометрия. Ее проводят, изменяя давление воздуха в наружном слуховом проходе (тимпанометрия) или при возникновении рефлекторных сокращений стременной мышцы (акустическая рефлексометрия).
Различные патологические процессы приводят к изменению характеристик среднего уха. По полученным кривым можно оценить состояние среднего уха, а также выявить причины, лежащие в основе тех или иных состояний. Величина пика кривой тимпанометрии уменьшается при воспалительных и рубцовых процессах в среднем ухе, при появлении в барабанной полости экссудата и крови, при кровоизлияниях в барабанную перепонку, ее перфорациях или втянутости, возникающей при нарушении вентиляционной функции слуховой трубы, при отосклерозе и других механических факторах, препятствующих звукопроведению.
В целом, импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха и получить представление о функции проводящего пути слухового анализатора до уровня перекреста слухового пути.
В настоящее время активно внедряются в практику универсальные программы скрининга слуха у новорожденных. При этом для постановки окончательного диагноза, при отрицательном результате скрининга с использованием регистрации различных классов отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов требуется проведение тимпанометрии. Однако тимпанограммы с использованием стандартного низкочастотного зондового тона у детей первых лет жизни не являются информативными и достоверными. Имеются сообщения о детях от 6 месяцев до года, демонстрирующие появление стандартных 226 Гц тимпанограмм даже при подтвержденной патологии среднего уха. Также в этой возрастной группе возможно получение патологических тимпанограмм (тип В) при тоне 226 Гц при нормальном состоянии среднего уха и получение сложных тимпанограмм с зубцами, которые представляют собой проблему для интерпретации.
Современные исследования показывают, что лучший выбор тимпанометрической зондовой частоты для детей в возрасте до 6 месяцев — это 1000 Гц, а низкочастотная тимпанометрия (226 Гц) в этой возрастной группе недостоверна и не должна использоваться. Это особенно важно в свете развития универсальных программ скрининга слуха у новорожденных. При отрицательном результате скрининга с использованием регистрации различных классов отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов требуется проведение высокочастотной тимпанометрии.
Многие авторы рекомендуют, чтобы высокочастотная импедансометрия была включена в батарею тестов для идентификации любой патологии слуха маленьких детей, вместе с порогами ASSR, результатами регистрации СВП и ОАЭ.